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O poder Judiciário está encarecendo os Planos de Saúde

[O poder Judiciário está encarecendo os Planos de Saúde]

De acordo com o disposto na Constituição Federal, a garantia à saúde é uma obrigação do Poder Público. Na verdade, “seria” uma obrigação do Poder Público pois na prática, como ocorre com todas as demais obrigações, a gestão é mais do que precária.

Com isso, tal como ocorre, dentre outras áreas, com a segurança e com a previdência, temos de terceirizar a saúde o que se dá mediante a contratação de um plano de saúde. E como para o Estado é sempre mais fácil regulamentar, criou-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar e legislação específica sobre o assunto.

É fato que sempre houve e ainda há casos de abuso por parte dos planos de saúde, principalmente com negativas de cobertura previstas em contrato ou determinadas pela própria ANS. Estes casos, com razão, são submetidos ao Poder Judiciário que acaba, na grande maioria das ações, determinando a cobertura.

Acontece que as determinações judiciais de cobertura estão tomando uma proporção tamanha, a ponto de podermos sim afirmar que o Poder Judiciário é um dos fatores que está encarecendo os planos de saúde.

Para se ter um exemplo, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou súmula, aplicada em larga escala pelo próprio Tribunal e pelos juízes de primeiro grau, no sentido de que basta uma indicação médica por declaração ou receita para que a cobertura seja obrigatória, mesmo que não prevista em contrato ou obrigatória pela ANS.

Com isso, o que se tem visto são determinações de cobertura, por exemplo, de procedimentos experimentais que sequer passaram pelo crivo da ANS ou da ANVISA, de compra de medicamentos importados, de tratamentos em hospitais de primeira linha mesmo que não haja urgência, dentre outras. O fundamento utilizado é o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

E há ainda algo que não ocorria, mas que já se está vendo, que são as condenações dos planos de saúde à indenização por danos morais pelo descumprimento de contrato ao se negar a cobertura. E isto porque era pacífico que mero descumprimento contratual não seria passível de danos morais!

Tal situação causa um efeito cascata, pois se há o aumento de gastos com cobertura e o pagamento de indenizações, há o aumento de sinistralidade. Havendo o aumento de sinistralidade, deve haver o consequente repasse às mensalidades dos planos.

Se o plano é individual, a ANS estabelece anualmente um percentual máximo de aumento para aquele período. Justamente por isso é que quase não há mais planos individuais em oferta no mercado, já que estes não interessam às operadoras.

Mas se o plano é coletivo, o reajuste se dá de acordo com a sinistralidade. Só que aí ocorre algo pior, pois usuários tanto aqueles que se utilizaram de cobertura não prevista em contrato como aqueles que não se utilizaram, recorrem ao Poder Judiciário com base no Código de Defesa do Consumidor para alegar que o reajuste é abusivo. E por vezes, o Poder Judiciário barra o reajuste reduzindo o seu percentual.

A continuar tal tendência, em breve se criará um ciclo no qual todos saberão que basta pagar um plano básico para depois, com uma receita médica, conseguir um tratamento topo de linha, com remédios importados inexistentes no Brasil e até se chegando a casos de cobertura de tratamentos no exterior, recebendo, ainda, indenização por danos morais.

Não se nega que o Judiciário deve coibir os abusos das operadoras de planos de saúde, mas não se pode negar também que deve coibir de outro vértice os abusos dos usuários, pois caso contrário haverá um encarecimento tamanho que simplesmente impedirá um maior acesso aos planos de saúde ou então contribuirá para o fechamento de mais planos.

Há que se chegar a um ponto de equilíbrio para esta questão, pois é preciso lembrar que existiu um contrato assinado no qual o valor não foi estipulado para este tipo de cobertura, contrato este que não pode ser ignorado. Além do que, a garantia à vida, à saúde, e à dignidade da pessoa humana é função precípua do Estado, mais uma que é transferida ao particular. Espera-se que mais uma vez os Tribunais Superiores, o quanto antes, encontrem e uniformizem este ponto de equilíbrio.

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